作者：皮膚專科 王筱涵醫師
換膚？煥膚？有差別嗎？對於這些常用的酸類認識多少？邱品齊醫師在皮膚科北區月會的精采演講，讓大家對於化學換膚有更多的認識。
首先問大家一個問題，我們的皮膚是比較耐酸還是耐鹼？
我們的皮膚表面的PH值是 4.5-5.5，所以表皮是弱酸性。很多身體清潔用品和化妝品都會特別強調中性偏酸性，較不刺激、較符合人體生理狀態。
正常的皮膚相對比較能耐受鹼性產品 (答案揭曉！)。皮膚對酸性物質也就是氫離子濃度比較敏感，也比較容易破壞皮膚角質層的鍵結。
因此衛生署法規對於化妝品的酸鹼值規範是必須要PH ≥ 3.5，我們常用的肥皂、手工皂，其實PH值高達11-12 (故而是皂鹼阿)，而正常的皮膚用肥皂清洗並不會有什麼不適。
市面上許多果酸產品，雖然名為酸類，但仍要符合法規，所以都要加入鹼劑適度中和，讓PH大於3.5才能夠符合法規。
煥膚？換膚？燒灼？灼傷？
果酸煥膚。市面上非常普遍，甘醇酸、乳酸、杏仁酸等果酸，針對皮膚最外部的角質層進行剝離作用，幫助老化角質脫落，加速皮膚細胞更新。建議酸性溶液PH ≥ 1可在醫師監督下，由美容師操作執行。之所以為”煥”膚，是因為治療淺層、破壞也不強，並不會明顯脫皮、剝皮或換了一層新皮。
化學換膚。在正確控管及操作下，將化學物質（包含果酸）塗抹在皮膚上，造成表皮甚至真皮的破壞，繼而產生皮膚的新生、改善與回春。使用較強的酸性溶液PH < 1，建議由醫師自行執行。效果較顯著、但破壞程度較強需要更小心的使用。
化學燒灼。善用腐蝕性的化學藥物 (像是三氯醋酸)，破壞皮膚不正常組織，達到治療效果。
化學灼傷。接觸腐蝕性的化學物質 (硫酸意外、錯誤使用酸類產品)，造成皮膚嚴重傷害、組織壞死。
由此可知，果酸或其他酸類看似常見，使用上仍必須非常小心，正確的選擇和操作才能安全地達到最好的治療效果。
什麼樣的皮膚問題可以使用果酸或化學換膚？
痘痘肌：粉刺、紅痘、毛孔粗大、皮膚油膩、調理油脂分泌
異常角質：肌膚粗糙、角質肥厚
色素斑點：膚色不均、蠟黃暗沉、曬斑、色素斑、肝斑、色素沉澱、痘疤
老化：日曬造成的老化現象
哪一種酸最好？面對果酸產品或是酸類換膚液，我們該注意什麼重點？
每個酸類都有其的特性，並沒有哪一種酸類能夠最溫和又最有效。一般酸性換膚成分大多落在pKa = 0 – 4之間，也就是介於強酸 (<1-3) 到弱酸 (3-5) 之間。
- pKa ≥4以上的酸性溶液無法去角質，只能當居家保養產品。
- pKa = 3-4之間是常用的各種換膚酸類。
- pKa <1的三氯醋酸是強酸，作用是直接使蛋白變性 (Coagulation)。
除了酸類本身的特性 (水溶性或脂溶性、分子量大小)，還要注意幾個重點：pKa解離常數、濃度、PH酸鹼值。不要以為濃度高的溶液效果就比較好，PH值低的效果才強。濃度不同、PH值一樣效果相似。
杏仁酸號稱溫和且風險較小、較適合敏感肌，是因為分子量大穿透淺慢、脂溶性高易留在角質層，但濃度過高、酸鹼值過低仍然會有傷害皮膚的風險，造成刺痛、紅癢敏感、脫皮等狀況，需要謹慎使用。(新聞：杏仁酸太酸、越擦臉越花！)
另外，杏仁酸比較特別是能抗菌進而抗痘的效果，而”號稱美白”的效果是因為去角質的作用，讓皮膚看起來透亮但並非直接抑制黑色素形成。
一般市售果酸保養品 vs 醫療院所的果酸換膚？
內含果酸的市售產品，酸鹼值的規範是必須要 PH ≥3.5。濃度上只有水楊酸有 2%以下的限制，其他果酸則沒有明文規定濃度上的限制，但一般市售產品的濃度大多是 30%以下。
分子量較大的果酸 (如乳酸、杏仁酸)，或是多重複合果酸，對皮膚的刺激性也較低，可以作為居家使用的保溼保養品或是幫助角質代謝。
醫療院所進行的酸類化學換膚，較具侵襲性，最常見的是濃度較高 (30-70%)、小分子量、水溶性的甘醇酸，滲透力較好、達到較好的療效，但是相對刺激性也會較大。
換膚的成分一定是強酸嗎，把酸性溶液以機轉來分成四類：
1. Keratolytic：機轉為角質溶解。α-氫氧基酸 (AHA)、β-氫氧基酸 (BHA)、多重水基果酸 (PHA)、丙酮酸 (Pyruvic Acid)。
2. Caustic：屬於破壞性強酸。三氯醋酸 (TCA/TAA)。
3. Physiologic：酸度不強、脫皮效果很弱、不會直接溶解角質。杜鵑花酸 (Azelaic Acid)、A醇 (Retinol)、阿魏酸 (Ferulic Acid)、胺基酸 (Amino Acid)，植酸(Phytic Acid)。
4. Toxic：非常弱酸性，Pka ≈ 9，其強力的破壞是毒性的作用！間苯二酚(Resorcinol)、苯酚(Phenol)。
(註：書上會把1+3綜合稱為Metabolic。)
化學換膚治療該怎麼拿捏？“像煮菜一樣，太淺不能吃、太焦不好吃”
換膚深度的決定，跟很多條件的控制有關，包含換膚成分的pKa、分子量、親水親脂性、劑型配方、濃度、酸鹼度，還有操作上的塗抹方式、刷抹次數、使用量、接觸時間、前置處理(Priming)、搭配處理以及術後保養處理。
一般的果酸換膚是需要鹼液中和的，邱醫師建議了兩個效果佳且還不用中和的化學換膚液：三氯醋酸 (TCA 10-30%)和水楊酸 (SA 20-30%)。
塗三氯醋酸所觀察到的結霜 (Frosting)是蛋白質變性的過程。
水楊酸換膚則可以看到偽結霜 (Pseudo-Frosting)，乾燥之後變成結晶體。
三氯醋酸結霜強度相當於換膚深度 [1]：
- 第一級：淺層換膚。TCA 10-30%。紅裡透白，白色結霜佔局部區塊。可用於換膚，術後一周會結痂 (很醜)，術後可洗臉、可塗抹Cort-S，妥善修復保養之後就會皮膚新生。
- 第二級：中層換膚。TCA 35-50%。白裡透紅，白色結霜更明顯。用於皮膚病的治療疣、老人斑、黃斑瘤等。
- 第三級：深層換膚。TCA ≥50%。全白無紅。用於痘疤Cross治療。
水楊酸 (Salicylic acid)，又稱為B 氫氧基酸 (BHA) 或 B柔膚果酸，它的效果是角質溶解和粉刺溶解 (Keratolysis + Comedolysis, Not Epidermolysis)，對於青春痘／粉刺的效果不錯。20% 當作入門換膚，會結晶、有點麻醉效果、小心不要太大範圍塗刷 (怕水楊酸中毒症)。可用在青春痘、肝斑、色素沉澱、淺層斑點、淺層老化、毛囊角化症、鼻頭粉刺、油膩鼻頭等。
最後的重點提醒
延伸閱讀：
1. O’Connor AA, Lowe PM, Shumack S, Lim AC. Chemical peels: A review of current practice. Australas J Dermatol. 2017.
